Palliativ rehabilitering i Holbæk Kommune

Den palliative fysioterapeut, som blev ansat i Holbæk Kommune i 2018, satte sammen med kommunens palliationssygeplejerske et nyt fokus på den palliative rehabilitering. Kommunen oplevede, at opmærksomheden på samspillet mellem palliation og rehabilitering fungerede rigtig godt, og at det gav mening for både borgere og kommunens medarbejdere. Derfor blev den palliative rehabilitering hurtigt udvidet til at bestå af tre fysioterapeuter, to ergoterapeuter, hvor den ene arbejder med informations- og kommunikationsteknologi, en diætist og en kræftkoordinator. Palliationssygeplejersken er også en fast del af teamet. Hver tredje uge holder teamet tværfaglige konferencer – for at tale borgerforløb igennem – men også for at tale om kompetencer og udvikling.

– Vores erfaring siger, at det er vigtigt, at den palliative og rehabiliterende indsats kører sideløbende. Derfor er det også vigtigt, at personalet kan og vil samtænke de to indsatser. Det opnår vi bedst ved at have et fast team, der arbejder på tværs. De borgere, der har behov for den palliative rehabilitering, er tilknyttet teamet. Det betyder, at alle terapeuter i Sundhedscentret skal vide, hvornår borgerne har palliative behov og kan have glæde af palliativ rehabilitering, fortæller Mikael Skytte, der er palliationssygeplejerske i Holbæk Kommune.

I første omgang var det udelukkende borgere, der havde en terminalerklæring, der blev tilknyttet det faste team. Det er ikke tilfældet længere, hvor alle borgere, der lever med en livstruende sygdom, kan henvises, hvis det er relevant.

For at sikre at medarbejderne i kommunen har kendskab til den palliative rehabilitering har 250 plejepersonale, sygeplejersker og terapeuter været på et 2-dages kursus i palliation, hvor der var fokus på også at sammentænke rehabilitering og palliation.

– Jeg oplever et stort potentiale i lymfødembehandling som en vigtig kompetence i den palliative rehabilitering, og det bliver vi opmærksomme på, når alle faggrupperne i den palliative rehabilitering og i hele Sundhedscentret indtænker mulighederne for lindrende behandling. Det giver mulighed for at komme i gang med en tidlig palliativ indsats, siger Helle Neerup, der er palliationsfysioterapeut og samtidig er uddannet lymfødemterapeut.

Mikael fortæller også, at han har erfaret, at diætisterne har en stor rolle i forhold til at identificere borgere med palliative behov tidligt, når de er ude for at vurdere småtspisende.

– Terapeuter, diætist, sygeplejersker og plejepersonale opfordres til at kontakte hinanden på tværs af organisationen – enten telefonisk eller med opgaver i journalsystem, Nexus. Men det er stadig svært for hjemmesygeplejen, plejepersonalet og terapeuter at række ud til hinanden på trods af flere års erfaring med at kende til og kontakte hinanden, siger Mikael Skytte.

For at styrke kendskabet på tværs af faggrupper har kommunen etableret et tværfagligt palliativt netværk, hvor medarbejdere mødes to gange årligt. Hjælpemiddelterapeuterne er også repræsenteret i netværket. Det er en vigtig og understøttende funktion for borgeren, at der hurtigt kan leveres de rette hjælpemidler.

Næste skridt er en udførlig navneliste over palliationsvejledere i driftenhederne og palliationsterapeuter, så det er let for medarbejderne at kontakte hinanden direkte.

– Det giver større tilfredshed, når personalet medvirker til at løfte borgernes samlede livskvalitet. Når både palliative og rehabiliterende indsatser samtænkes, lykkes de palliative forløb ofte bedre. Medarbejderne oplever, at der er flere tilbud, de kan tilbyde borgerne, siger Mikael Skytte.

Han fortsætter:

– Borgerne oplever, at de er tilknyttet et fast team med friere rammer for den indsats, de bliver tilbudt. De oplever også et tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde, som øger kvaliteten af indsatsen. Det er en stor lettelse for borgeren, at indsatsen ikke er begrænset og kan fortsætte, selvom deres funktionsniveau er dalende. Det er et stort løft for borgeren at få træning og behandling så længe som muligt i sygdomsforløbet. Vi hører tit, at det giver større livskvalitet at kunne leve så meget som muligt – også i den sidste tid frem til døden.