Tværfaglighed styrker sammenhængende forløb i Odense Kommune

Hos Center for Kræftrehabilitering og Palliation i Odense Kommune arbejder sygeplejersker, diætist, fysio- og ergoterapeuter tæt sammen. De arbejder for at skabe sammenhængende, frem for parallelle, forløb for borgere, der har eller har haft kræft. Gennem en individuel rehabiliterende og pallierende tilgang optimerer de borgernes funktion og livskvalitet. Målet med indsatsen er, at borgerne kan leve så uafhængigt som muligt og får værktøjer til at mestre deres livssituation med de begrænsninger, sygdomsforløbet kan give.

– Vi møder borgerne tværfagligt i en afklarende samtale. Vi bruger hinandens faglighed til at justere de enkelte forløb. Jeg synes, vi er skarpe på hvem, der kan hvad, og ved, hvem vi skal trække på i forskellige situationer. Vi har en tydelighed i vores faglighed, fordi vi kender vores kollegaers faglighed. Det er vigtigt, når vi arbejder så tæt sammen, siger sygeplejerske Cathrine Bundesen.

Vekselvirkning mellem rehabilitering og palliation

På grund af det tætte samarbejde mellem faggrupperne i centret oplever patienterne en kontinuitet i deres forløb – også når deres situation ændrer sig.

På Center for Kræftrehabilitering og Palliation deltager borgerne ikke kun i genoptræning. Ud over træning på forskellige niveauer, er der også forskellige oplæg om at leve med en livstruende sygdom, mestringsforløb, mindfulness og meget andet.

– Timingen er vigtig i forløbene, og vi kan være på forkant med tingene her. Ofte gavner det borgerne, hvis vi kan tage ting tidligt i deres forløb, siger Anne Lykkehøj Bystrup, ergoterapeut.

Hendes kollega fysioterapeut Elin Bie tilføjer:

– Borgerne har flere forskellige behov, og de ændrer sig hele tiden. Hvis borgernes behov ændrer sig fra at være rehabiliterende med fokus på træning til mere at have fokus på at fastholde funktionsniveau, så følger vi dem på vej til en palliativ indsats.

Centret har fokus på tidlig palliation. Inden for det palliative felt bruger de Total Pain-modellen, der giver en helhedsorienterede forståelsesramme med fokus på lidelse og lindring. Omdrejningspunktet er vejledning og rådgivning til samt samtaler med borger og pårørende om deres sygdom og liv. Til samtalerne er der også fokus på støtte til sygdomsmestring. Borgerne kan følges i palliative forløb, hvor de ser en medarbejder med uger til måneders mellemrum, indtil deres situation ændrer sig, eller de ikke har brug for støtte længere.

Fælles forståelsesramme

I de knap seks år Center for Kræftrehabilitering og Palliation har eksisteret i Odense Kommune har de arbejdet aktivt med at skabe rammer både for tværfagligheden og for kombinationen af rehabilitering og palliation.

I Odense Kommune bruges WHO’s klassifikation ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) med fokus på funktionsevne som helhedsorienteret forståelsesramme i dokumentationssystemet.

– Vi brugte tid på at arbejde den palliative tankegang ind i vores hverdag. Vi har alle taget mastermodulet ‘Rehabilitering og Palliation’. Derfor har vi en fælles forståelsesramme i centret, som vi alle kan tale ind i. Vi bruger både ICF og Total Pain som referencerammer, siger Anne Lykkehøj Bystrup.

Den palliative tilgang er en integreret del af centret. Medarbejderne ser på, hvad der kan give mening for den enkelte borger, og hvad den enkelte borger har af ressourcer. De individuelle forløb, fx energiforvaltning, rådgivning og vejledning til borger og pårørende med palliative behov og træning, kan både foregå hjemme eller på centret afhængigt af borgerens behov og muligheder.

Alle medarbejderne mødes 15 minutter hver dag og vender relevante borgerforløb. Derudover er der løbende uformel sparring.

– Jeg tror, det var vigtigt, at vi allerede fra start af havde nogle gode samtaler om, hvor og hvordan vi med hver vores faglighed kan byde ind. Det var ikke fagkampe, men bølgerne gik da højt. Det betyder, at vi i dag er helt trygge ved vores egen faglighed og er bevidste om, hvornår vores kollegaer kan bringes ind i et forløb. Det har helt bestemt haft en betydning for, hvordan vi kan veksle mellem forskellige indsatser –både inden for rehabilitering og palliation – til glæde for borgerne, siger Cathrine Bundesen.

Plads til alle

Der er mange måder at komme til Center for Kræftrehabilitering og Palliation på. Borgere kan henvises fra sygehuset, senfølgeklinikken ved Odense Universitetshospital, palliativt team, egen læge og medarbejdere i Odense Kommune. Borgere og pårørende kan også selv henvende sig til centret for en samtale.

Alle borgere, der kommer til centret, får tilbudt en afklarende samtale med en sygeplejerske og en fysio- eller ergoterapeut.

– Vi afviser ingen. Ved den afklarende samtale finder vi ud af, om vi har et tilbud, der passer til den enkelte borger. Hvis ikke vi har, så hjælper vi dem videre. Vi slipper ikke borgeren, før de er grebet i et andet tilbud. Når borgerens behov ændrer sig, tilpasser vi deres indsats, så de får enten mere rehabiliterende eller pallierende tilbud – enten hos os eller andre steder. Vi hjælper også borgerne til at finde muligheder i civilsamfundet, såsom patientforeninger, sociale tilbud eller træningsmuligheder, siger Anne Lykkehøj Bystrup.

Til den afklarende samtale tager medarbejderne udgangspunkt i EORTC-QLQ-C30 spørgeskemaet. De pårørende er også inviteret med til samtalen. Efter samtalen tester terapeuterne borgerens fysiske formåen, hvis der er behov for genoptræning.

– Ofte tager sygeplejersken en uformel snak med de pårørende, mens terapeuten vurderer, om de eventuelt skal have genoptræning. De pårørende bidrager som regel med andre perspektiver på hverdagen, siger Elin Bie, fysioterapeut ved Center for Kræftrehabilitering og Palliation.

Hun fortsætter:

– Borgerne og deres pårørende siger noget forskelligt til de forskellige fagpersoner. Derfor er det en stor fordel, at vi er mange fagligheder om den samme borger. Vi lægger også mærke til forskellige ting og kan på den måde supplere hinanden godt.

Borgeren i centrum

Medarbejderne gør en dyd ud af, at borgeren er i centrum – og ikke blot som en parole, men i hvert enkelt forløb. Det er borgerens selvformulerede livskvalitet, der er omdrejningspunktet for indsatsen.

– Det er ikke indsatsen, der er det vigtige. Det vigtige er, hvad borgeren har brug for. Og der skal vi bruge hinandens fagligheder, og det hjælper, at vi har gode rammer for det tværfaglige samarbejde, siger Cathrine Bundesen.

Det lyder måske som om Center for Kræftrehabilitering og Palliation er en ressourcetung indsats, men det er det ikke.

– Vi oplever, at borgerne føler sig trygge, fordi vi har flere faggrupper at trække på. Det giver dem også en tryghed, at de altid kan henvende sig til os. Vi oplever, at borgerne hurtigere har mod på at klare sig selv og komme videre med deres liv, siger Cathrine Bundesen.

Læs mere på centrets egen hjemmeside