Lægehenvisning af patienter, der har overlevet hjertestop uden for hospital

Henvises til deltagelse i et rehabiliteringsforløb for patienter med rehabiliteringsbehov efter hjertestop uden for hospital på REHPA Ambulatorium SKS-kode 4202479, lokationsnummer 5790002406584.

Har du spørgsmål, kontakt sekretær Birthe Kargaard på telefon 30 57 10 59 eller birthe.kargaard.jensen@rsyd.dk

Nødvendige henvisningsoplysninger – vælg sygehushenvisning og indsæt denne tekst med besvarelser:

1. Dato for hjertestop? Måned:     Årstal:
2. Årsag til hjertestop: IHD/Arytmi/Kardiomyopathi/Andet/Ukendt:
3. Bevidnet hjertestop: Ja/Nej
4. Tid til ROSC (Return Of Spontaneous Circulation): (minutter)
5. Sted for hjertestop: Hjemmet/Offentligt rum/Andet:
6. Forløb på intensiv: Ja/Nej
7. MOCA (Montreal Cognitive Assessment) udført under indlæggelse/tidlig efterforløb: Måned:      Årstal:   /Score: /Ukendt
8. Behandling efter hjertestop:
   1. ICD (Implantable Cardioverter Defibrillators): Måned:     Årstal:    /Nej/Ved ikke
   2. PCI (Percutaneous Coronary Intervention): Måned:      Årstal:    /Nej/Ved ikke
   3. CABG (Coronary Artery Bypass Grafting): Måned:      Årstal:    /Nej/Ved ikke
   4. Anden operation/behandling: Angiv: /Måned:      Årstal:   
9. Andre sygdomme eller komorbiditet: Hypertension/Myokardieinfarkt/Atrieflimren/Hjertesvigt/Anden hjertesygdom angives:/Diabetes/KOL/Stroke/Kronisk nyresygdom/Anden sygdom angives:
10. Beskriv rehabiliteringsbehovet:

Henvisningskriterier

• Patienten har haft hjertestop uden for hospital.
• Patienten skal have et rehabiliteringsbehov på grund af gener som følge af hjertestoppet og tilhørende behandling.
• Patienten skal være i stand til at kunne deltage aktivt i 5 dages rehabiliteringsophold og senere 2 opfølgningsdage tilpasset målgruppen, som omfatter oplæg i plenum, gruppesamtaler og individuel vejledning.
• Patienten skal være indforstået med at bidrage til REHPAs forskning, fx via spørgeskemaer og interview, og skal give samtykke til dette som forudsætning for at kunne ansøge.
• Patienten skal være egnet til at indgå i gruppeaktiviteter.
• Patienten skal kunne forstå og gøre sig forståelig på dansk.
• Patienten skal være selvhjulpen, da opholdet ikke rummer mulighed for personlig pleje eller akut lægelig assistance.
• Patienten er selv ansvarlig for medicinering. REHPA udleverer eller doserer ikke medicin.
• Patienten har givet mundtligt samtykke til, at lægen sender oplysninger om sygdommen og behandlingen til REHPA, og at disse indgår i REHPA Forskningsdatabase.